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後遺障害異議申立てのポイント

異議申立てにより
・非該当から等級認定される可能性はあるのでしょうか。
・上位等級へ変更される可能性はあるのでしょうか。

医療情報※を補うことで、これらの可能性が出てくることがあります。一度目の申請で提出した書類を一緒にチェックし、これらの可能性について確認してみませんか?
医療情報:症状経過、治療状況、画像所見、神経学的所見、精神機能検査の結果等

目次

等級結果に納得できない場合

保険会社への異議申立て

自賠責保険・共済紛争処理機構への申請

まとめ

後遺障害等級認定の不服申立て方法

方法については、大きく分けて3つあります。
認定結果に納得できない場合、まず考えられるのが①保険会社への異議申立てです。この異議申立ては何度でもできます。
それでも納得できない場合の次の手段としては、②自賠責保険・共済紛争処理機構への申請があります。自賠責保険会社の判断の妥当性について第三者機関である紛争処理機構が審査をするというものです。紛争処理機構への申請は1回のみとなります。
それでも納得できない場合の最終的な手段としては、③訴訟提起をすることが考えられます。

保険会社への異議申立て

保険会社への異議申立ては「事前認定」と「被害者請求」2つの方法がある

そもそも、異議申立てとは何でしょうか。
治療を続けたにもかかわらず、完治に至らず後遺症が残った場合、後遺障害等級として認定を受けることができますが、後遺障害等級認定手続きには大きく分けて「事前認定」と「被害者請求」の2通りあります。
いずれの方法で手続きをおこなった場合でも、結果に納得できなかった場合は再度等級認定を求め手続きを行うことができます。この手続きのことを一般的に「異議申立て」といいます。

異議申立ては事前認定でも被害者請求でもできますが、いずれの場合も「異議申立書」を作成し、それぞれ保険会社へ提出します。

初回申請を事前認定で行った方も異議申立てから被害者請求に切り替えることができます。また、異議申立ては何回でもできます。

被害者請求の場合は“時効”に注意

被害者請求の場合、請求の時期を過ぎると、時効となり、自賠責保険(共済)から支払われない場合があります。


【事故日が2010年4月1日以降となる事案】

後遺障害の場合・・・症状が固定してから3年以内


【事故日が2010年3月31日以前となる事案】

後遺障害の場合・・・症状が固定してから2年以内

異議申立て~結果受領までの流れ

「事前認定」「被害者請求」いずれの場合も、前回の認定理由書の内容から、初回の申請で何が不足していたか(後遺障害診断書に大事な情報が記載されていなかった、その他症状経過や治療状況を伝えるための書類が不足していた等)を検討し、異議申立てに臨むことが大切です。

異議申立て~結果受領までの期間

「事前認定」「被害者請求」いずれの方法をとっても、損害調査については、損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所で行われます。
異議申立てにおいては、より審査の公平性・客観性を確保するため、外部の専門家(弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等)が参加する審査会での審査となります。
そのため、異議申立ての審査期間は初回申請よりも長くなり平均して2、3か月を要します。
事案によって異なりますが、医療照会の状況により半年以上になることもあります。

申請に必要な書類

異議申立ての必要書類は

  • 異議申立書(必須)
  • 検査票や医師作成の照会回答書などの新資料(任意)
となります。

新たな追加資料の具体例として、画像、診断書、意見書、照会回答書、検査結果、事故態様に関する資料、報告書など挙げられます。

POINT

一般的には異議申立書だけで行わることが多いようですが、少しでも認定される可能性を高めるため、新たな添付資料を検討する必要があります。

異議申立書の書き方

異議申立書を作成するにあたっては、特に決まった書式というものはありません。
ただし、事前認定の場合は任意保険会社から認定結果の通知と一緒に異議申立書の書式も送られてきますのでそれを利用することができます。ここでは被害者請求における異議申立ての際に必要な「異議申立書」の記載事項についてご説明します。

異議申立書

異議申立書

異議申立書
  • ①宛先
    加害車両に付保された自賠責保険会社を記載します
  • ②日付
    申立書作成日を記載します
  • ③申立人
    被害者本人名もしくは代理人名を記載します
  • ④住所
    被害者本人の住所もしくは代理人の住所を記載します
  • ⑤連絡先
    被害者本人の電話番号もしくは代理人の電話番号を記載します
  • ⑥証明書番号
    加害車両に付保された自賠責保険の証明書番号を記載します
  • ⑦被害者名
    被害者の氏名を記載します
  • ⑧事故発生年月日
    事故の発生年月日を記載します
  • ⑨添付資料
    新たに添付する資料の名称を記載します
  • ⑩異議申立ての趣旨
    等級認定を求める旨の記載をします
  • ⑪異議申立ての理由
    自賠責保険の認定基準、認定要件を踏まえ、前回の認定理由に対して新たな添付資料の内容をもとに異議申立ての理由を組み立てていく必要があります。長くなる場合は別紙として作成しても構いません。

上記①⑥⑧は「交通事故証明書」に記載されております。

認定されない場合は次のことが考えられます

主な理由としては、以下の点が考えられます。
A:そもそも認定される可能性が乏しい
B:認定される可能性はあるが、申請時に医療情報が伝えきれていなかった

Aの方の特徴
治療実日数が極端に少ない、症状に一貫性がない等、そもそも認定される可能性が乏しい

Bの方の特徴
・治療に連続性があり、症状に一貫性がある等、認定される可能性があるものの、申請時にその点を書面で伝えきれていなかった
・すべき検査がされていなかったり、また、検査をしたものの添付されていない
・自賠責保険の認定上、必要な医療情報が診断書等に記載されていなかった

どのような医療情報が必要なのかは人それぞれの状況によって違います。自分にとってはどのような書類を提出するべきかをしっかり見極めることが大切です。異議申立てにおいては、不足した医療情報を補う形で的を射た書類を準備しなければ意味がありません。

異議申立てのポイント

  • 前回の認定理由書の内容を精査すること
  • どんな添付資料が必要なのか見極めること
  • 不足している医療情報を書面で補うこと

異議申立てをして、非該当から等級認定される場合、また、上位等級へ変更される場合、何が決め手になるのでしょうか。
経験上、新たな添付資料が評価されたことは間違いありません。
そのためにも、前回の認定理由書の内容を精査することが大事です。
認定理由書には必ず非該当になった理由、等級認定された理由が記載されています。
その理由を踏まえ、先ずは異議申立ての方向性を検討します。前回の申請で、医療情報として何が不足していたのか、症状経過なのか、治療状況なのか、他覚的所見なのか、検査の実施なのか等々の検討です。
次に、異議申立てに当たってどのような資料を新たに添付するのかを検討します。照会・回答書という形式にするのか、意見書にするのか、単に診断書を作成してもらうのか等々です。
そして、新たな資料をどの医師にお願いしたらよいかを検討します。非該当からの異議申立てであれば、被害者を一貫して診てきた主治医でしょうし、上位等級への異議申立てであれば、セカンドオピニオンも含めて検討する必要があると思います。

いずれにしても、異議申立てにおいて大事なことは、自賠責保険が求める認定基準や要件に対して、どのような医療情報が足りないかを的確に見極め、その上で足りない医療情報を書類(医師作成の診断書や意見書、その他医学的な資料など)として用意することです。

異議申立てにおいて専門家を利用するメリット

異議申立ての方向性の見極め、どのような医療情報を収集したらよいか、そしてその医療情報をどのように医師に書面化してもらえばよいか、等が異議申立てにおける重要なポイントですが、そもそも自賠責保険の等級認定においては、明確な認定基準がすべて公開されているわけではないため、被害者自身がこれらのことを行うのは非常に難しいことです。
その点、被害者請求に特化した専門事務所では、経験や積み重ねてきた事例から、自賠責保険における等級認定実務について熟知しているため、それぞれの被害者にとって何が必要で重要なのかを見極めることができます。異議申立てをお考えの方は、併せて専門家への依頼もご検討してみてはいかがでしょうか。

当事務所の異議申立て認定事例

事例1

9級10号 → 3級3号(高次脳機能障害)

【結論】自賠法施行令別表第二9級10号に該当するものと判断します。

【理由】後遺障害診断書(XX病院発行/平成X年X月X日付)上、「高次脳機能障害」の傷病名のもと、「XXX、XXX、XXX、XXX」との症状および「XXX、XXX」との記載が認められます。この点、提出の頭部画像上、XXX、XXXの原因となるXXXXX、本件事故に起因する高次脳機能障害が残存しているものと捉えられます。
そして、その障害程度については、「XXXXX」(前記病院発行/平成X年X月X日付)上、「XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX」等所見されています。また、「日常生活状況報告」(平成X年X月X日付)の記載内容や、神経心理学的検査結果や前記画像所見等を踏まえ総合的に評価すれば、「神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの」として別表第二9級10号に該当するものと判断します。

【結論】自賠法施行令別表第二3級3号に該当するものと判断します。

【異議申立の趣旨】「照会・回答書」(XX病院発行/平成X年X月X日付)等の資料が提出され、本件事故に起因する高次脳機能障害として別表第二第9級10号との判断には不服であり、別表第二第3級3号の認定を求める旨の申立がなされています。

【判断】後遺障害診断書上、「高次脳機能障害」との傷病名にて、「XXXXXとなった」「XXXXXようになった」「XXXX」との記載が認められますが、提出の東部画像上、XXXXX、XXXXX、XXXXXとされていることやXXXXXから、脳外傷による高次脳機能障害が残存しているものととらえられます。
そして、その障害程度については、今般提出の「照会・回答書」(XXX病院発行/平成X年X月X日付)上、「XXXXX」等とされていることや、XXXX様作成のXX(平成X年X月X日付)において、「XXXXX」「XXXXX」等とされていること、その他提出されている資料も踏まえ検討した結果、円滑な対人関係維持能力等に著しい障害があるものと捉えられ、それによって「一般就労が全くできないか、困難なもの」と捉えられることから、「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの」として別表第二第3級3号に該当するものと判断します。

照会回答書:自賠責の認定上、重要と思われる点を医師に照会(質問)し、その回答を得た書類のこと。

事例2

非該当 → 14級9号(頚椎捻挫)

【結論】自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。

【理由】XXX痛の症状については、提出の頚部画像上、本件事故による骨折や脱臼等の特段の異常所見は認め難く、また、後遺障害診断書等からも、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことに加え、その他治療状況等も勘案した結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いことから、自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。

【結論】自賠法施行令別表第二14級9号に該当するものと判断します。

【理由】異議申立を受け、新たに提出の「XXXXXXX」「XXXXXXX」(XX病院/平成X年X月X日付)等、および既提出の画像、診断書等を検討の結果、以下の通り判断します。

頚部受傷後のXXX痛の症状については、提出の頚部画像上、変性所見は認められるものの、本件事故による骨折や脱臼等の外傷性変化や脊髄神経根への明らかな圧迫所見は認められず、後遺障害診断書および前記医療照会回答書等からも、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことから、他覚的に神経系統の障害が証明されるものと捉えることは困難です。
しかしながら、前記医療照会回答書上、受傷当初から症状の一貫性が認められ、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、「局部に神経症状を残すもの」として、別表第二第14級9号に該当するものと判断します。

照会回答書:自賠責の認定上、重要と思われる点を医師に照会(質問)し、その回答を得た書類のこと。

当事務所の異議申立て方針

  • 被害者様の症状、治療状況、通院状況等を詳しく聞かせていただきます。
  • ヒアリングや書類確認を通し、何級に認定される可能性があるかを検討いたします。
  • 初回の申請でどのような資料を提出されたかを見させていただき、資料不足がなかったかを確認いたします。
  • 認定結果を精査し、なぜ等級認定されなかったのか、またなぜ低い等級にとどまってしまったのかを検討します。
  • あらゆる角度から異議申立ての可能性を探ります。
  • 異議申立てをして等級認定あるいは等級変更の可能性があるかをお話させていただきます。
  • 可能性がある場合、どのように異議申立てをしたら効果的かをアドバイスいたします。
  • 当事務所にご依頼いただく場合は、全力で知恵を振り絞り業務にあたって参ります。
自賠責の認定上、重要と思われる点を医師に照会(質問)し、回答いただいた書面を被害者請求時の資料の一つとして揃えます

自賠責保険の等級認定においては、明確な認定基準がすべて公開されているわけではありません。
そのため、自分にとってはどのような書類を準備すれば等級認定されるかを検討することは非常に難しいことです。例えば、追突事故によるむち打ち症と言っても、症状経過、治療状況、医師との関わり方等、等級認定までの道のりがひとそれぞれ違います。
そのため、異議申立てにおける準備は個別具体的に進める必要があります。
当事務所は、20年以上積み重ねてきた経験、認定事例から、自賠責保険における等級認定実務について熟知しており、それぞれの被害者にとって何が必要で重要な医療情報かを見極めることができます。
当事務所では、過去の類似事例を参考に、どのような医療情報を収集すればよいのか、その検討を行った上で、医師への照会等によって、後遺障害診断書の他、照会回答書等、異議申立てに有効な資料を整え、被害者の実態に合った等級に認定してもらえるよう異議申立てを行っております。

自賠責保険・共済紛争処理機構への申請

紛争処理制度の概要

被害者が自賠責保険・共済紛争処理機構へ、調停(紛争処理)を依頼する制度のことです。
具体的には、公正中立で専門的な知見を有する第三者である弁護士、医師、学識経験者で構成する紛争処理委員が保険会社(共済組合含む)の保険金支払内容の妥当性について審査をします。つまり、保険会社の等級認定結果の妥当性について審査をするということです。
保険会社(共済組合含む)は最終的な調停結果を守るよう定められています。
異議申立て手続き同様、書面審査となります。また、無料で紛争処理機構へ申請できます。
一点、注意が必要なのは、保険会社への異議申立ては何度でできますが、紛争処理機構の場合は、1度限りの申請となります。
そのような意味でも最後の砦としての位置づけだと言えます。

申請から結果受領までの流れ

1.必要書類を最寄りの自賠責保険・共済紛争処理機構 ※へ送付します。

2.機構でその申請が受理可能なものかを判断します。

3.不受理の場合は「不受理通知」が送付されます。調停の対象となった事案については、「受理通知」が送付されます。

4.紛争処理委員会で審査(調停)が行われます。

5.調停結果が申請者、保険会社(共済組合含む)などの関連当事者に通知されます。

最寄りの機構

・近畿、中・四国、九州・沖縄 地域の方は、大阪
〒541-0051 大阪府大阪市中央区備後町3-2-15 モレスコ本町ビル2階

・それ以外の地域の方は、本部(東京)
〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-4 龍名館本店ビル11階

申請から結果受領までの期間

一概には言えませんが、保険会社への異議申立てと同じくらいの期間(2、3か月)かそれ以上を要します。

申請に必要な書類

自賠責保険・共済紛争処理機構への申請に必要な書類は以下の通りです。

  • 紛争処理申請書
  • 別紙(紛争処理を求める事項について具体的に記載する)
  • 同意書
  • 証拠書類、その他参考資料

まとめ

まとめ

初回の申請で後遺障害診断書に大事な情報が記載されていなかった場合、その他症状経過や治療状況を伝えるための書類が不足していた場合等、その点を補うことで等級認定や等級変更される可能性があります。

「今も痛みに苦しんでいるのに、等級がつかないなんて納得できない。」
「一回目の申請の何がいけなかったのか」等

納得のいく等級認定を受けられないことで、不安や心配事がおありだと思います。
初回の申請において、資料に不足がなかったか等、気になることを一緒にお調べいたしますので、納得できない、諦めたくない方は、ぜひ1度ご相談ください。

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認定の手引