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症状固定について(時期やその後の通院など)

更新日: 公開日:

保険会社からそろそろ「症状固定」にしましょうと言われたのですが、どういうことでしょうか?
「症状固定」というのは、治療を続けてもこれ以上症状が良くならないという状態のことですから、治療を終了させましょうと言ってきたのでしょうね。
でもまだ痛みも残っていて、治療を続けていきたいんです。
もう病院へは行けないのでしょうか。
病院へ行ってはいけないということでは、ありません。ご自身のお体の状態を踏まえ、
今後の治療についてしっかりお医者様にご相談されることをお勧めいたします。

相談を希望される方へ

このページのポイント

  • 症状固定とは
  • 症状固定の時期について
  • 症状固定後の手続き方法(後遺障害等級認定)について

目次

「症状固定」について

「症状固定」とは

傷病の症状の回復・改善が期待できなくなった状態を言います。
つまり「これ以上治療を続けても、良くもならないし、悪くもならない」という状態です。
リハビリなどで一時的に症状が改善したとしても、またすぐに症状が戻ってしまう、一進一退の状態です。
一般的には症状固定により賠償期間が確定し、以後の治療費などは被害者様の自己負担となります。
※だからといって、治療ができなくなるということではありません。

症状固定詳細について

「症状固定」は誰が決める?

「症状固定」は保険会社が決めることなのでしょうか
症状固定は、あくまで患者の訴え、症状等を踏まえお医者様が診断するものです。症状について一番よく分かっているのは、被害者様ご自身ですので、診察の中でお医者様と相談して進めていくのが一般的です。

保険会社による治療費支払い終了後の通院については?

被害者様本人がまだ治療の効果を感じており、お医者様も治療の必要性を認めている場合、病院に事情を相談して健康保険(あるいは労災保険)に切り替え、治療を続ける必要があるのではないのでしょうか。
※場合によっては「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

残った症状(後遺症)については、「後遺障害等級として評価されるものなのか」を手続きによって明らかにすることができます。

症状固定の時期について

事故から「症状固定」までの一般的な期間は?

傷病の種類・程度によって大きく異なります。

むちうち症

むちうち病状は目に見えにくく、客観的に証明するのは困難な障害のため、後遺障害等級認定に際しては、受傷時の状態、治療内容、症状の経過等が重視されます。そのため、事故から半年以上の治療期間を経て症状固定となる場合が一般的です。

むち打ちと等級認定

骨折後の症状

事故から半年以上の治療期間を経て症状固定となる場合が一般的です。手術をしますと、また、状況が変わります。個別具体的には医師の判断になります。

醜状(しゅうじょう)障害

ケロイド状やデグロービング損傷まで多種多様です。
事故から半年以上の治療期間を経て症状固定となる場合が一般的です。

醜状(しゅうじょう)障害

高次脳機能障害

一般的には、事故から1年~1年半の治療期間を経て症状固定となります。

高次脳機能障害

「症状固定」は、後遺障害等級認定を受ける上で、大変重要なタイミングです。

症状固定後の手続き方法(後遺障害等級認定)について

後遺障害等級認定の申請「被害者請求」をしましょう!

「症状固定」後の手続きを保険会社にお任せして大丈夫ですか?
保険会社にお任せする手続きを「事前認定」と言います。「後遺障害診断書」をお渡しする
だけなので、簡便ではありますが、そのため、後遺障害等級として評価する際の資料が不足し、
症状の実態が伝わらず、実態よりも低い評価をされる可能性があります。そのため、ご自身でできる被害者請求(提出書類について自ら検討できる)をお勧めいたします。

資料不足とは?

後遺障害等級認定の明確な基準は公開されていない

自賠責保険における後遺障害認定手続きの3つのポイント

申請後の調査については、公の法人である損害保険料率算出機構」自賠責損害調査事務所が行っています。
こちらは公平中立な機関で、労災に準拠した認定基準によって判断をしていますが、認定の明確な基準は明らかにされていません。
そのため、認定基準を満たすためにどのような書類を提出すればよいかを判断することはとても難しいのです。
この点が資料不足の原因の一つと言えます。
つまり、症状固定後の手続き(後遺障害等級認定)においては、どのような書類(医証・資料)を提出するかということが非常に重要です。
また、自賠責保険では、お医者様が治療する上で普段は必要としない検査を求める場合があります。
例えば、膝の靭帯損傷によって膝にぐらつきの症状が出た場合、調査機関である自賠責調査事務所は、ストレス撮影という特殊なレントゲン撮影を要求します。ところが、お医者様は通常の診察でわかる場合にはわざわざストレス撮影をする必要はないと判断されます。
このような自賠責の考え方と医療の現場での考え方の違いが、資料不足の一因であるかもしれません。

ヨネツボ行政書士法人では、過去の認定事例・経験に基づく医療調査によって、
後遺障害診断書の他、照会回答書等、事実証明書類を整え、被害者様の症状が適正に評価してもらえるよう、資料不足を補って被害者請求を行っております。
「症状固定」となり、今後の手続きを検討されている方は、ぜひ一度当事務所へご相談ください。

「症状固定」についてよくあるご質問

「症状固定」を保険会社とお医者様が決めることはあるのでしょうか?

一般的には、被害者が保険会社に同意書を提出しその同意書をもって保険会社がお医者様に症状固定の時期について確認することがあります。
その際、患者様の症状経過等を確認し、保険会社へ回答されているお医者様が多いと思われます。

日頃から、診察の際にお医者様へご自身の症状等をお伝えしておくことが大事だと思います。

複数の症状がある場合、同時に症状固定になりますか?

受傷した部位によって、治療内容や症状経過が異なるため、 それによって症状固定時期も異なることがあります。例えば、歯牙障害で歯科に、 また高次脳機能障害として脳神経外科に通院されている場合は、一般的に歯牙障害の症状固定の方が早くなります。

後遺障害認定の決め手は
お医者様に被害者様の医療情報(症状経過や検査結果等)
的確に書面化して頂くことです。

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