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症状固定とは。適切な時期や治療費についてまとめ

更新日: 公開日:

保険会社からそろそろ「症状固定」にしましょうと言われたのですが、どういうことでしょうか?
「症状固定」というのは、治療を続けてもこれ以上症状が良くならないという状態のことですから、治療を終了させましょうと言ってきたのでしょうね。「治療費の打ち切り」についても何か言われませんでしたか?
はい、言われました。でもまだ痛みも残っていて、治療を続けていきたいんです。
治療費はもう請求できなくなってしまうんでしょうか?
保険会社の言うとおりに進めてよいのかどうか、よくわからなくて・・・
「症状固定」のタイミングは、とっても大事な局面です!
被害者さまの納得の解決のために、できるだけ早く専門家にご相談ください!

このページのポイント

  • 「症状固定」は誰が決める?
  • 「症状固定」の適切な時期は?
  • 「症状固定」その後の治療費はどうなる?
  • 「症状固定」の後も手続きは全て保険会社に任せておけば良い?

目次

「症状固定」は誰が決めるの?

「症状固定」の適切な時期は?

「症状固定」その後の治療費はどうなる?

「症状固定」の後も手続きは全て保険会社に任せておけば良い?

後遺症の程度を証明する方法「後遺障害等級認定手続き」とは

「症状固定」についてよくあるご質問

「症状固定」からご相談いただき納得の解決をされたお客さまの喜びの声

「症状固定」は誰が決めるのか

「症状固定」とは

「症状固定」には2通りの場合が想定されます。

1.医学的な意味での「症状固定」

傷病の症状の回復・改善が期待できなくなった状態を言います。
簡単にいうと「これ以上治療を続けても、良くもならないし、悪くもならない」という状態です。
リハビリなどで一時的に症状が改善したとしても、またすぐに症状が戻ってしまう、一進一退の状態です。

症状固定詳細について

2.賠償上の意味での「症状固定」

賠償関係から見た場合の、「賠償期間の終期」を意味します。
つまり、これ以降は治療費などが被害者さまの自己負担となります。治療ができなくなる、ということではありません。
また、「休業損害」や、怪我についての慰謝料である「損害慰謝料」も基本的には請求することができなくなります。

「症状固定」は誰が決める?

保険会社に「症状固定」と言われたら、それを受け入れなければいけませんか?

症状について一番よくわかっているのは被害者様ご自身ですので、被害者さまとお医者様で相談して決めていくのが一般的です。
しかし、症状が残っているにもかかわらず、保険会社に「症状固定」と言われ治療費の支払いの打ち切りとなり、被害者さまがとまどってしまうケースが多いようです。ただし、「治療費の打ち切り」が「症状固定」になるわけではありません。
医学的にはあくまでも主治医と患者様で相談して決める事です。

※賠償的には争いを生じたい場合が最終的に裁判所で判断されることになります

事故直後からの治療の受け方により、被害者さまに不利になることもあります。
できるだけ早い段階から交通事故に詳しい専門家に相談しておくことをおすすめします。

1.保険会社に「症状固定」と言われた場合

保険会社「症状固定」。と言われました。
単に、治療費の打ち切りを目的として言っている可能性があります。
「症状固定」は賠償期間の終期の確定でもあります。
症状固定は、あくまで、患者の訴え、症状等を診て、主治医が診断するもので、保険会社が決めることではありません。
医学的にはあくまでも主治医と患者様で相談して決める事です。
※賠償的には争いを生じたい場合が最終的に裁判所で判断されることになります

保険会社に「症状固定」と言われた時の対処法

被害者様本人がまだ治療の効果を感じており、お医者様でも治療の必要性を認めている場合、一旦被害者様が治療費を立て替えてでも、本来の症状固定日までは治療を続けることが被害者様自身の納得の解決のためにも非常に大切です。
ただし被害者様の金銭的なご負担が増えることになりますので、病院に事情を相談して健康保険(あるいは労災保険)に切り替える必要があるケースもあります。
残った症状については、後遺障害として、後遺障害等級認定を申請していきましょう。

「症状固定」となっても治療を続けたい場合の注意点

医師に「症状固定」と言われた場合

お医者様から症状固定と言われるケースでまれです。
お医者様から言われた場合、ご相談ください。

「症状固定」の適切な時期は?

事故から「症状固定」までの一般的な期間は?

傷病の種類・程度によって大きく異なります。
被害者の多い「頚椎捻挫・腰椎捻挫」(むちうち症)の場合は,おおむね半年(6ヶ月)程度とされることが多いようです。

参考:損害保険料率算出機構 自動車保険の概況「第二部|自賠責保険」内の「治療期間および診療実日数の推移」 P43

むちうちの症状固定の時期

むちうちは目には見えにくい障害であり、客観的に証明するのは困難な障害のため、後遺障害認定に際しては受傷時の状況、治療日数、治療内容、治療期間や通院日数が重視されます。そのため、その内、治療期間については少なくとも半年以上の通院・治療期間を経て症状固定となる場合が一般的です。

むち打ちと等級認定

骨折系の症状固定の時期

あくまで一般論として、少なくとも受傷から6ヶ月以上はかかるようです。手術をしますと、また、状況が変わります。個別具体的には医師の判断になります。

醜状(しゅうじょう)障害の症状固定時期

ケロイド状やデグロービング損傷まで多種多様です。
後遺障害認定を求める場合、少なくとも半年以上の治療をし固定をするのが一般的です。

醜状(しゅうじょう)障害

高次脳機能障害の症状固定時期

一般的には受傷後少なくとも1年~1年半以上の治療が必要です。

高次脳機能障害

「症状固定」は事故解決への一歩となります。
後遺障害等級認定・示談・賠償の話へと進んでいく重要なタイミングですので、見極めが重要です。

「症状固定」その後の治療費はどうなる?

加害者による「治療費」の負担などが終了する

「症状固定」ということになったのですが、その後も治療は続けたいです。
この治療費は保険や加害者に請求することはできますか?
「症状固定」になると、治療費は原則自己負担になり、以後加害者に請求することはできません。
そのかわりに、残った症状について「後遺障害等級認定」を受け、後遺障害部分の賠償について求めていきましょう。

「症状固定」となっても治療を続けたい場合の注意点

保険会社が一方的に打ち切りと言ってきた場合でも、被害者さま本人がまだ治療の効果を感じており、お医者様でも治療の必要性を認めている、というケースは多いようです。
この場合は、一旦被害者さまが治療費を立て替えてでも、本来の症状固定日までは治療を続けることが被害者さま自身の納得の解決のためにも非常に大切です。
ただし被害者さまの金銭的なご負担が増えることになりますので、病院に事情を説明して健康保険(あるいは労災保険)に切り替えたほうがよいこともあります。
立て替えた治療費については、自賠責保険の限度額が残っていれば被害者請求で自賠責へ直接請求できます。そうでない場合は示談の際に交渉していくことになります

自賠責の限度額について(交通事故における賠償保険の仕組み)

「症状固定」と「完治」(治ゆ)の違い

「症状固定」になったのですが、まだ痛いんです・・・
「症状固定」と「完治」は別のものです。
「症状固定」とは、症状に対して治療をしても変化がない状態ですので、症状は残っています。
自賠責保険では治ゆとは完治のことです。
※労災では症状固定の意味で「治ゆ」を使うことがあります。

残った症状を「後遺障害」といいます。
後遺障害には、目にみえやすい後遺障害と見えづらい後遺障害があります。

目に見えにくい後遺障害と目に見えやすい後遺障害 についてもっと詳しく見る

「症状固定」の後も手続きは全て保険会社に任せておけば良い?

後遺障害等級認定の申請「被害者請求」をしましょう!

「症状固定」後の手続き「事前認定」は保険会社に任せておいて大丈夫ですよね?
加害者側の保険会社は、加害者側の代理人です。
納得できる解決を目指すには、「事前認定」ではなく、被害者さまご自身がご自分の後遺障害の程度を明らかにする「被害者請求」をおすすめします。
後遺障害等級認定にはツボがあります、ぜひ専門家にご相談ください!
※時効がからむ場合、事前認定の方が良い場合もあります。詳しくは相談ください。

治療を続けたにもかかわらず、後遺症が残った場合、後遺障害分の賠償を求めていくことになります。
そのためには後遺障害等級として認定されるなど、後遺障害の程度を客観的に明らかにする必要があります。

「後遺障害等級認定手続き」とは

後遺障害等級認定手続きについて

「後遺障害等級認定手続き」とは何ですか?
等級認定は、後遺症の程度を証明する方法で等級認定されたら、後遺障害部分の損害としての後遺障害慰謝料、逸失利益を算出する有力な根拠となります。

後遺障害等級認定の手続きには次の3つの方法があります。

後遺障害等級認定手続きの3つの方法

後遺障害等級認定手続きの3つの方法

1.事前認定

加害者側の保険会社(一括社)に手続きをしてもらう方法です。
一括社は、後遺障害診断書や画像などの資料を、公法人である損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所に書類を提出し、等級認定を求めます。等級が決まると一括社は「賠償額の提示のご案内」をし、示談が成立すると賠償金が支払われます(※)。
※農協などの自賠責共済の場合は、等級についての判断は共済自身がします。

事前認定の詳細はこちら

2.被害者請求(自動車損害賠償保障法第16条請求)

被害者さまご自身で申請する方法です。
被害者さまは、自ら書類等を整える必要があります。
行政書士、弁護士に依頼することもできます。
整った資料などを、加害者の「自賠責保険会社」に提出します。すると、自賠責保険会社から、損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所に書類が回り等級が決まると、自賠責保険会社に書類が戻り、被害者は通知を受けます(※)。
示談していなくとも、認定された場合、自賠責保険の認定額が支払われます。
※農協などの自賠責共済の場合は、等級についての判断は共済自身がします。

被害者請求(自動車損害賠償保障法第16条請求)の詳細はこちら

3.じぶん認定® ヨネツボ式医療調査付被害者請求

後遺障害診断書の他、ヨネツボの過去の認定実績・経験に基づく医療調査によって、照会回答書等、事実証明書類を整え、被害者請求を行います。

じぶん認定®ヨネツボ式医療調査付被害者請求の詳細はこちら

「被害者請求」って大変なのではないでしょうか・・・
以下の各方法のメリット・デメリット比較をご覧になってみてください。

「事前認定」「被害者請求」「じぶん認定®」のメリット・デメリット比較

  メリット デメリット
1.事前認定 手間がかかりません
  1. 被害者のありのままの症状を伝えにくい
  2. 最低限の書類「医証」の準備となり立証不足になるケースが多く、思うような認定結果が得られにくい
2.被害者請求
  1. 手続きの透明性が高い
  2. 提出書類や資料について自ら検討でき、思うような認定結果を得られる可能性が高い
  3. 等級認定がされると、示談をする前に自賠責部分の賠償額が先に支払われる
  1. 手間がかかります
  2. 客観的に判断できるような医学的根拠に基づいた書類「医証」が必要(医療調査という専門知識が要求される)
3.じぶん認定®ヨネツボ式医療調査付被害者請求
  1. ヨネツボの過去の認定実績を参考にした、専門家による医療調査に基づく事実証明書類「医証」を提出できるため、思うような認定結果をられる可能性が高い
  2. 手続きの透明性が高い
  3. 等級認定がされると、示談をする前に自賠責部分の賠償額が先に支払われる
  4. 治療の受け方などについても専門家のアドバイスが受けられる
費用がかかります(費用対効果を考える必要有り)
後遺障害の手続きについては、経験と実績がある専門家に依頼することが非常に重要です。

「事前認定」加害者側の保険会社に任せると不利?

よく考えてみていただきたいのですが、加害者側の保険会社は加害者側の代理人であるということです。
つまり、被害者のために等級が認定されるような積極的な動きをすることはまずありませんし、そういう立場にもありません。
従って、加害者側の保険会社が行う認定手続きは、最低限の申請書類(医療調査に基いて作成される証明書「医証」など)で行われることが多くなります。
認定は原則書類審査のみで判断がされますので、被害者さまのありのままの後遺障害を証明しきれず、立証不足となるケースが多いようです。
その結果、適正な認定結果を得られにくいといえます。
※時効がからむ場合、事前認定の方が良い場合もあります。詳しくは相談ください。

立証不足とは?

後遺障害等級認定の明確な基準は公開されていない

自賠責保険における後遺障害認定手続きの3つのポイント

等級認定の判断は、農協の自賠責共済を除いて、公の法人である損害保険料率算出機構」自賠責損害調査事務所が行っています。
こちらは公平中立な機関で、労災に準拠した認定基準によって判断をしています。ですが、認定の明確な基準は明らかにされていません。
つまり、明確な基準がわからないままに、資料を集め申請しなければならないのです。
相手方保険会社による事前認定や、ご自身で被害者申請される場合、適正な認定基準を満たすであろう資料の過不足を判断するのはとても難しいことです。
この点が立証不足の原因の一つと言えます。

損害保険料率算出機構

立証不足にならない、ツボを押さえた申請が大事

具体的には、認定結果がありのままの後遺症を評価してくれないという場合の原因の多くは、因果関係を否定されている場合を除いて、単に立証不足によることが多いと考えられます。

自賠責保険では、医師が治療する上で普通は必要としない検査を求める場合があります。
等級認定は加害者の賠償義務にも影響をあたえるため、客観性が求められるからでもあります。

例えば、ひざの靭帯損傷によってひざにぐらつきの症状が出た場合、認定機関である自賠責調査事務所は、ストレス撮影という特殊なレントゲン撮影を要求します。
ところが、お医者様は通常の診察でわかる場合にはわざわざストレス撮影をする必要はないと判断されます。

このような自賠責の考え方と医療の現場での考え方の違いが、立証不足の一因であるかもしれません。

行政書士と自賠責業務についてもっと詳しく見る

ヨネツボなら、過去の実績と経験から、認定のツボを押さえた申請をすることが可能です。
ぜひ専門家にご相談ください!

「症状固定」についてよくあるご質問

「症状固定」から後遺障害等級認定までの通院費は支払ってもらえるのでしょうか?

症状固定後の治療費については、原則自己負担になります。
しかし、状況によっては示談の際、加害者側に請求することは可能です。ただ、加害者側が負担するかどうかはあくまでも交渉次第です。示談によっては、請求して認められるとのことです。
いずれにしても、被害者にとって「症状固定」のタイミングは大変重要な局面になりますので、できるだけ早く専門家(弁護士、行政書士)に相談することをお勧めします。
一方でむちうちなどで異議申立てで認められない方の多くは、症状固定後、通院されていない方がほとんどです。

参考:Yahoo知恵袋「症状固定後から認定までの通院費について教えてください」

「症状固定」を被害者に確認なく、保険会社とお医者様が決めることはあるのでしょうか?

一般的には、被害者が保険会社に同意書を提出しその同意書をもって保険会社がお医者に症状固定の時期について確認することがあります。
一般的には患者さんの意思を尊重して決めるという趣旨の回答をされているお医者様が多いと思われます。
その後、お医者様が症状固定について患者さんの意思確認をするということで患者さんに確認が入るケースがあって、そこで言った言わないの誤解が生じているが散見されます。
実際、そのようなことがあるかどうか直接先生に確認する以外に方法はありません。

なので、日頃からのお医者様とのコミュニケーションを良好に保つことが大事だと思います。

参考:Yahoo知恵袋「症状固定は、本人に確認なく、保険会社と医者だけのやり取りで、できるものですか?」

参考:Yahoo知恵袋「患者の了解も取らずに、医師が一方的に症状固定することはできるんですか?」

複数症状で整形外科と精神科に通院、同時に症状固定になりますか?

受傷された部位によって症状固定のタイミングは別々です。
個々に症状固定して認定を受けていくことになります。
精神の場合、長期間を要する場合があります。

参考:Yahoo知恵袋「症状固定の時期について」

「症状固定」からご相談いただき納得の解決をされたお客さまの喜びの声

非該当は納得できなくて

2015年06月22日

ヨネツボ北海道おおた行政書士事務所

症状固定し相手保険会社の言いなりで進めたら後遺障害は非該当

太田さん、この度は本当にお世話になりました。思えば事故から6ヵ月経ち痛みも残るまま症状固定となり自分は無知な為、相手保険会社の言いなりのまま話しを進めていたら後遺障害も非該当となりました。自分は痛みが残っているのに非該当は納得出来なくてインターネットで色々調べている時こちらのホームページに出来い、内容を拝見してるうちに直感でこの人ならと思い電話をしてみました。それから太田さんとの電話のやりとりや色々と親切に御指導頂き、後遺障害も太田さんのお力添えのもとで異議申し立てを申請し、無事に14級を勝ち取ることが出来ました。本当にありがとうございました。
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たぶん認められないと言われ

2015年03月12日

ヨネツボ北海道おおた行政書士事務所

自分で被害者請求をしていたら、まず受からなかったと思う

約1年半前、通勤途中に後ろから追突され、色々な症状が残ったまま症状固定の話しがされ、この先どうすればいいのかすごい悩んでたとき、インターネットでここの太田さんの事務所を見つけ、初めは話しだけでもと思い行ったら、すごい親切に話を聞いてくれて、話してる内に「この人に依頼しよう」と決めお願いしました。
手続き中には、わからない事などをわかりやすく、そして納得するまでちゃんと説明してくれて、病院では多分認められないと言われ不安だったのですが、太田さんのおかげでなんとか14級の認定を取る事ができました。
すごい感謝しています。ありがとうございました。
自分で被害者請求をしていたら、まず受からなかったと思うので、とりあえず一安心です。
この先、この後遺症と闘っていくのは少々心が折れますが、1日でも早く直るよう努力します。周りの人で自分の様に困っている人がいたら太田さんの事務所を紹介させていただきます。この度は本当にお世話になりました。
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2013年07月11日

ヨネツボ行政書士法人 東京事務所

一方的な治療費の打切り!? 自賠責で問題解決!!

追突事故より4ヶ月が経過した平成17年1月、相手方保険会社の弁護士から治療費も含め全ての補償を打ち切る旨、一方的に通告された時は、この先どうなることやらと暗澹たる思いでした。
幸い知人に米坪共同事務所を紹介していただき、先生方に相談に伺いました時は、不安な中にも光明が見え、その後も健康保険に切り替え治療を続けることにしました。

健康保険とはいえ自費であり、経済的にも精神的にも辛い期間ではありましたが、事故から約8ヶ月経過した時点で症状固定をし、先生方に後遺障害等級の認定手続きをお願いしました。むち打ちは認定されにくいと聞いていましたが、先生方は主治医にも面談をしていただき、後遺症と後遺障害の違い等の説明を通し、より詳しい診断書を主治医に書いてもらう事もできました。その結果、1回目で14級に認定を受ける事ができたのです。主人は私よりも症状がひどく更に 4ヶ月経過した後に後遺障害の認定を受けましたが、同じように14級で認定を受けました。

後遺障害の等級を得た事で、当初は事故から4ヶ月までの期間を前提に話をしていた弁護士も、症状固定までの治療費を始めとする休業損害、慰謝料等の損害も認めてくれ、円満に示談する事ができました。

思えば、交通事故は生まれて初めての出来事でもあり全く無知と言ってよく、保険会社の代理人として弁護士事務所から内容証明郵便が届いた時は、保険会社を相手取り裁判沙汰になるのではないかと、費用や手続きなど何をどうすれば良いのやら、不安と怒りで一杯でした。
しかし、両先生から自賠責保険への被害者請求という方法や後遺障害の認定手続きなど、保険会社ともめなくても解決できる方法を一から丁寧に教えていただき、すべて納得することができました。

私たちの場合、もし、保険会社が補償打ち切りなどと言ってこなければ、先生方の事務所へ相談しに行く事も無く、後遺障害に対する補償も知らずに、傷害部分のみの補償だけで示談をしていたと思います。恐らく多くの被害者の方は、保険会社の対応に泣き寝入りし、苦しんでいるのではないでしょうか?
実際に、治療中にも関わらず治療費を打ち切られ、泣く泣く示談書に印を押したなどという話も聞きました。そんな時、米中先生、大坪先生と出会えて、なんと運が良かったかと存じております。

今後は、経験者として微力ですが、交通事故の後遺症で悩んでいる人の為に、米坪共同事務所の名前を知らせて行きたいと思っております。
本当にありがとうございました。
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2013年07月23日

ヨネツボ行政書士法人 東京事務所

「耳鳴り」で非該当から後遺障害12級が認定!

事故から半年が過ぎた頃、相手保険会社からそろそろ治療を打ち切るようにとの連絡がありました。
軽度の難聴、耳閉感や耳鳴りの症状があり治療中でしたが、言われるまま症状固定となり後遺障害の認定を受けました。しかし、結果は非該当でした。

どこに相談をしても「耳鳴り」で後遺障害を認めてもらうのはかなり難しいとの回答で諦めかけていたところ、治療でお世話になっていた整骨院の先生が、ヨネツボ行政書士法人様を紹介して下さいました。

面談では真摯にお話を聞いて下さり、耳鳴りでの認定は難しいが一貫して訴えることも大事だと励まして下さいました。諦めるのではなく、認定が取れるように対策を考えて下さる前向きな姿勢に他とは違う熱意を感じました。

医師面談には大塩様が同行して下さり、新たな検査や診断書の作成を依頼して下さいました。
それから四ヵ月後、難しいとされていた「耳鳴り」で12級が認定されたのです。
これもひとえにヨネツボ様のお力添えの結果と感謝しております。

その後は、弁護士の先生に示談交渉をお願いし、満足のいく補償も得られました。

大塩様をはじめ、スタッフの皆様には大変お世話になりました。
さまざまな面でサポートしていただき心から感謝しております。
本当にありがとうございました。
今後益々のご活躍をお祈り申し上げます。
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1998年(平成10年)以来、一貫して交通事故業務に専門特化してきた事務所だから分かる、 これさえ読めば誰でもわかる、交通事故 後遺障害の解決の手引

【まとめ】「症状固定とは。適切な時期や治療費についてまとめ」からの「納得」の交通事故解決までの流れと重要ポイント>
交通事故はご自身でも解決が可能です。

弁護士か行政書士かでお悩みの方

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1998年(平成10年)以来、自賠責保険の後遺障害等級認定手続きのみに特化した後遺症認定専門事務所です。

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適正な慰謝料を得るためにはご相談者様自身が正しい情報・知識を得て、判断されることが最も大切です。そのため初回相談は無料ですので、遠慮無くお問い合わせください。

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※事務所にお越しいただいたからといって、依頼しなければならないということはありません。 遠慮なく無料相談をご利用ください。