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自賠責保険・後遺障害等級認定結果の異議申立についてご説明いたします。

異議申立てにより非該当から等級認定される可能性はあるのでしょうか。

また、上位等級への可能性はあるのでしょうか。

どのような書類(※医証・資料)を提出しましたか?

※医証:医師による証明書(診断書、照会に対する回答書など)

後遺障害等級認定結果に疑問がある場合、
何度でも手続を行うことができます。
※但し、時効には注意

ヨネツボで異議申立てを行い等級変更された事例

事例1

9級10号 → 3級3号

【結論】自賠法施行令別表第二9級10号に該当するものと判断します。

【理由】後遺障害診断書(XX病院発行/平成X年X月X日付)上、「高次脳機能障害」の傷病名のもと、「XXX、XXX、XXX、XXX」との症状および「XXX、XXX」との記載が認められます。この点、提出の頭部画像上、XXX、XXXの原因となるXXXXX、本件事故に起因する高次脳機能障害が残存しているものと捉えられます。
そして、その障害程度については、「XXXXX」(前記病院発行/平成X年X月X日付)上、「XXXXX、XXXXX、XXXXX、XXXXX」等所見されています。また、「日常生活状況報告」(平成X年X月X日付)の記載内容や、神経心理学的検査結果や前記画像所見等を踏まえ総合的に評価すれば、「神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの」として別表第二9級10号に該当するものと判断します。

【結論】自賠法施行令別表第二3級3号に該当するものと判断します。

【異議申立の趣旨】「照会・回答書」(XX病院発行/平成X年X月X日付)等の資料が提出され、本件事故に起因する高次脳機能障害として別表第二第9級10号との判断には不服であり、別表第二第3級3号の認定を求める旨の申立がなされています。

【判断】後遺障害診断書上、「高次脳機能障害」との傷病名にて、「XXXXXとなった」「XXXXXようになった」「XXXX」との記載が認められますが、提出の東部画像上、XXXXX、XXXXX、XXXXXとされていることやXXXXXから、脳外傷による高次脳機能障害が残存しているものととらえられます。
そして、その障害程度については、今般提出の「照会・回答書」(XXX病院発行/平成X年X月X日付)上、「XXXXX」等とされていることや、XXXX様作成のXX(平成X年X月X日付)において、「XXXXX」「XXXXX」等とされていること、その他提出されている資料も踏まえ検討した結果、円滑な対人関係維持能力等に著しい障害があるものと捉えられ、それによって「一般就労が全くできないか、困難なもの」と捉えられることから、「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの」として別表第二第3級3号に該当するものと判断します。

※照会回答書:自賠責の認定上、重要と思われる点を医師に照会(質問)し、その回答を得た書類のこと。

事例2

非該当 → 14級9号

【結論】自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。

【理由】XXX痛の症状については、提出の頚部画像上、本件事故による骨折や脱臼等の特段の異常所見は認め難く、また、後遺障害診断書等からも、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことに加え、その他治療状況等も勘案した結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いことから、自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。

【結論】自賠法施行令別表第二14級9号に該当するものと判断します。

【理由】異議申立を受け、新たに提出の「XXXXXXX」「XXXXXXX」(XX病院/平成X年X月X日付)等、および既提出の画像、診断書等を検討の結果、以下の通り判断します。

頚部受傷後のXXX痛の症状については、提出の頚部画像上、変性所見は認められるものの、本件事故による骨折や脱臼等の外傷性変化や脊髄神経根への明らかな圧迫所見は認められず、後遺障害診断書および前記医療照会回答書等からも、自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことから、他覚的に神経系統の障害が証明されるものと捉えることは困難です。
しかしながら、前記医療照会回答書上、受傷当初から症状の一貫性が認められ、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられることから、「局部に神経症状を残すもの」として、別表第二第14級9号に該当するものと判断します。

※照会回答書:自賠責の認定上、重要と思われる点を医師に照会(質問)し、その回答を得た書類のこと。

適正な等級認定をされた人とそうでない人の違いは

そもそも後遺症の実態が認定基準に達していなければ、認定されることはありませんが、実態としては基準に達しているものの、医証化された情報が不足したために、認定されなかった場合は、その点を補うことで認定される可能性があります。

POINT!

事案に対してどの要件が必要なのかを見立てることが必要です。つまり、伝えなければならないものが きちんと調査機関へ伝わっているかということです。

認定基準の図解

情報不足とは

後遺症については、労災に準拠した認定基準によって判断されますが、明確な認定基準は明らかにされていません。
そのため、認定基準を満たすためにどのような書類を提出すればよいか(症状によっては、必要な検査もあります)を検討するのはとても難しいものです。

医療調査のイメージ図
医療調査のイメージ図

情報不足を補うために

当事務所では、過去の類似事例を参考に、方向性を立てます。
その上で、過去の認定事例・経験に基づく医療調査によって、後遺障害診断書の他、照会回答書等、事実証明書類を整え、被害者の症状が適正に評価してもらえるよう、資料不足を補って被害者請求を行っております。

POINT!

認定基準を熟知した上での、的を得た医療調査が重要だとヨネツボは考えます。

医療調査のイメージ図
医療調査のイメージ図

まとめ

実態として認定基準に達していれば、不足した医療情報を書面化することによって、適切に等級認定される可能性があります。
異議申立てをご検討されている方は、ぜひヨネツボへご相談ください。

再請求は何度でもできる

実は、自賠法上”異議申立”という語句は存在していません。単なる”再請求”となります。
つまり、不足した医療情報を新たな医証として被害者請求をもう一度行うことです。
自賠法上、不服申し立てに該当する手続きは、指定紛争処理期間(財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構)における調停の申立手続です。

ヨネツボの特色

平成10年創業以来、自賠責保険・後遺障害等級認定手続きに特化し続けた結果、これまで数多くの後遺障害等級認定の実績データを保有しております。それらの過去の事例に基づき、最適な方向性を見立てていき、情報不足を補って被害者請求しております。

代表の米中、
自ら対応させていただきます

相談者お一人お一人の声にしっかり耳を傾け、最適な認定手続を提案します。 100人の被害者がいれば100通りの方法があるはずです。 それに柔軟に対応できるのがヨネツボです。

適正な等級認定は、機械的、事務的作業で得ることは決してできません。
ご相談者様とフェイストゥーフェイスで話をしなければ後遺症のことはわかりません。
ヨネツボは代表の米中が直接担当します。

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