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これさえ読めば誰でもわかる、後遺障害等級認定の手引

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1. 症状固定とは

一括払いで加害者側の保険会社に任せていた場合、保険会社から「症状固定」と言われたのですが、どのような意味なのですかという相談をよくいただきます。
「症状固定」とはどういう状態のことなのでしょうか。

症状固定詳細について

傷病の症状の回復・改善が期待できなくなった状態を言います。
つまり「これ以上治療を続けても、良くもならないし、悪くもならない」という状態です。
残ってしまった症状を後遺症といい、後遺症が「後遺障害等級として評価されるものなのか」を手続きによって明らかにしていくことになります。
※一般的には症状固定により賠償期間が確定し、以後の治療費などは被害者様の自己負担となります。だからといって、治療ができなくなるということではありません。

症状固定は誰が決めるのか

症状固定は、あくまで患者の訴え、症状等を踏まえお医者様が診断するものです。症状について一番よく分かっているのは、被害者様ご自身ですので、診察の中でお医者様と相談して進めていくのが一般的です。

「症状固定」についてもっと詳しく知りたい方はこちら

2. 後遺障害の等級について

後遺障害等級は1級から14級まであります。1部位についても症状によって細分化されており(例:1下肢を5cm以上短縮したものは第8級5号、1下肢を3㎝メートル以上短縮したものは第10級8号、1下肢を1cm以上短縮したものは13級8号 )、全部で約140種類に分かれています。
また、後遺障害には、目にみえやすい後遺障害と見えづらい後遺障害があります。
目に見えやすい後遺障害は認定基準において数値化しやすく(上記例のように〇〇㎝等)、むちうち症のような目に見えづらい後遺障害(痛みやしびれ)は数値化できません。
交通事故被害者の症状のうち、多数を占めるむちうち症は「局部の神経症状」として評価されますが、「局部に神経症状を残すもの」であれば14級、「局部に『頑固な』神経症状を残すもの」となれば12級となります。
12級に認定されるにはレントゲン・MRI等画像検査や神経学的な検査等により他覚的に証明される必要があります。
一方14級は他覚的所見に乏しくても、病状経過や治療状況によって、認定される場合があります。
いずれにしても「事故直後から症状を訴えているか」が事故との因果関係を示す上で最も重要ですが、事故直後のできるだけ早い段階で医師の診察を受けることも非常に重要です。また、転院等する場合は、医師の紹介状を貰うのが安心です。

>目に見えにくい後遺障害と目に見えやすい後遺障害 についてもっと詳しく見る

3. 後遺障害等級認定の手続き方法

治療を続けたにもかかわらず、後遺症が残った場合、「後遺障害等級として評価されるものなのか」を手続きによって明らかにしていくことになります。
この後遺障害等級認定手続きには大きく分けて2種類あります。
1つ目は、加害者側の任意保険会社が行う「事前認定」、2つ目は、被害者自身が行う「被害者請求」です。

【1】事前認定(加害者側の任意保険会社が行う)

一般的に多く取られている手続きで、一括払いの中でサービスの一環(損害保険料率算出機構へ後遺障害等級の確認をしてもらう)として行われます。
後遺障害診断書を保険会社へお渡しするだけなので手間がかからず、被害者様の負担は軽減されますが、被害者様の立証責任をうまく果たせないケースが多々有ります。

>事前認定 についてもっと詳しく見る

【2】被害者請求(被害者自身が加害者側の自賠責保険会社へ直接請求する)

被害者は「自動車損害賠償保障法」という法律によって自ら自賠責に対して直接請求ができる権利を持っており、これを「被害者請求」といいます。
この被害者請求の方法で後遺障害の等級認定を求めることもできます。前述した事前認定とは違い、自身で行うため、透明性は確保されています。また、被害者請求の場合、認定結果の通知と同時に、等級に応じた保険金の支払いを受けられるという利点もあります。
自賠責保険への被害者請求は専門家に依頼することもできます。

>被害者請求 についてもっと詳しく見る

等級認定の結果に不服がある場合:再請求(異議申立て)

認定結果に不服がある場合、被害者は再請求(異議申立て)手続きをすることができます。
事前認定の結果に不満がある場合は、引き続き加害者側の保険会社を通じて再請求(異議申立て)をすることもできます。
もちろん、被害者請求にきりかえて再請求(異議申立て)することもできます。
また、異議申立のほか、自賠責保険・共済紛争処理機構に対して紛争処理申請をすることもできます。

資料不足とは?

申請後の調査については、「損害保険料率算出機構」自賠責損害調査事務所が行っております。
こちらは公平中立な機関で、労災に準拠した認定基準によって判断をしていますが、明確な基準は明らかにされていません。そのため、認定基準を満たすためにどのような書類を準備すればいいかを判断するのはとても難しいのです。
実態としては認定基準に達しているが、適正な等級として評価されないという場合の原因の多くは、因果関係を否定されている場合を除いて、単にこの資料不足によることが多いと考えられます。
たとえば、自賠責保険ではお医者様が治療する上で普段は必要としない検査を求める場合があります。
具体例を挙げると、ひざの靭帯損傷によってひざにぐらつきの症状が出た場合、調査機関である自賠責調査事務所は、ストレス撮影という特殊なレントゲン撮影を要求します。
ところが、お医者様は通常の診察でわかる場合にはわざわざストレス撮影をする必要はないと判断されます。
このような自賠責の考え方と医療の現場での考え方の違いが、資料不足の一因であるかもしれません。
つまり、どのような書類(医証・資料)を提出するかが非常に重要だということです。

ヨネツボ行政書士法人は1998年創業以来、自賠責保険・後遺障害等級認定手続きの専門事務所として、20年以上にわたりこの業務に携わっており、これまでの経験の中で、数多くの認定事例を有しております。被害者様のありのままの症状を適正に評価してもらうため、過去の認定事例・経験に基づく医療調査によって、後遺障害診断書の他、照会回答書等、事実証明書類を整え、被害者請求を行っております。

>医療調査 についてもっと詳しく見る

  メリット デメリット
1.事前認定 ・手間がかからない ・資料不足になる可能性がある
2.被害者請求 ・手続きの透明性が高い
・提出書類や資料について自ら検討できる
・認定されると、結果通知と同時に等級に応じた保険金が支払われる
・手間がかかる

4. まとめ

自賠責保険における後遺障害認定手続きの3つのポイント

経験と実績のヨネツボへ

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後遺障害認定の決め手は
お医者様に被害者様の医療情報(症状経過や検査結果等)
的確に書面化して頂くことです。

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