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これさえ読めば誰でもわかる、交通事故 後遺障害の解決の手引

更新日: 公開日:

これさえ読めば誰でも交通事故発生から
後遺障害等級認定、納得の事故解決までよくわかる!

交通事故に遭われた方~交通事故から解決までの流れ~の概念図

  1. 交通事故解決までの流れ
  2. 交通事故における賠償保険の仕組み
  3. 治療費打ち切り、症状固定とは
  4. 後遺障害の等級について
  5. 後遺障害等級認定の手続き方法
  6. 適正等級⇒納得の解決へ~認定のツボ~

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1.交通事故解決までの流れ

被害者の損害の内容について

交通事故にあった場合、被害者はどのような損害を請求できるのでしょうか。加害者へ請求できる損害には、1)傷害部分の損害と、2)後遺障害部分の損害があります。

損害の全体像

傷害部分の損害とは

事故発生から治療が終了するまでに生じた損害です。傷害部分のその内容には、下記のものがあります。

  • 治療費
  • 通院交通費
  • 休業損害(給与所得者・自営業者・専業主婦=家事従事者)
  • 入通院慰謝料
  • 入院雑費
  • 付添看護費など

後遺障害部分の損害とは

後遺症が残ってしまった場合の損害ですが、後遺障害等級に認定された場合にのみ請求できるものです。その内容には下記のものがあります。

  • 後遺障害慰謝料
  • 逸失利益

後遺障害慰謝料=後遺障害が残存したことによる精神的慰謝料

後遺症が残存したことによる精神的慰謝料です。自賠責基準・任意保険基準・裁判基準等があります。

過失利益=労働能力喪失による経済的損失

労働能力が低下した(減少した)ことによる経済的な損失に対する補償です。計算式は次の通りです。

基礎収入(年収)×労働能力喪失率×労働能力喪失期間に対応するライプニッツ係数
あくまで、参考ですが、むち打ち症で14級が認定された専業主婦の後遺障害分の損害を、いわゆる「赤い本」基準で計算すると次の通りになるとされます。
■逸失利益 3,432,500円(※1)×5%(※2)×4,3295(※3)=743,050円
■後遺障害慰謝料 1,100,000円
■合計 1,843,050円(自賠責保険における14級の保険金額75万円を含む)

(※1)賃金センサス平成18年第1巻第1表の産業計、企業規模計、学歴計、女性労働者の全年齢平均賃金額

(※2)14級の労働能力喪失率 ※労働能力喪失率…後遺障害等級認定1級:100%〜 14級:5%

(※3)5年に対応するライプリッツ係数。ライプリッツ係数とは中間利息を控除する係数。むち打ち症で14級の場合、5年以下に制限されることが多いといわれています。

交通事故の損害賠償の内訳は以上のようになります。では、その賠償は具体的にどこに請求すればよいのでしょうか。

2.交通事故における賠償保険の仕組み

交通事故の賠償は保険会社に求めていくことになりますが、交通事故の保険には「任意保険」と「自賠責保険」があります。この二つの保険の違いを詳しくみていきましょう。

保険の種類

保険の仕組みは、2階建て構造になっており、1階部分が自賠責保険、2階部分が任意保険だといえます。
自賠責保険は強制保険と言われるように、一部の車を除いて加入が義務付けられている保険です。
自賠責保険は国土交通省(+金融庁)の管轄となり、賠償には限度額があります。示談や交渉はなく、手続きにより支払われる金額が決定されます。自賠責保険の限度額は治療費・休業損害・入通院慰謝料などの傷害部分については120万円まで、後遺障害部分は14級~1級までの等級に応じて75万円~4,000万円まで、死亡については3,000万円までがその限度額になっています。
一方任意保険は、自賠責保険の上乗せとして、任意で加入する保険です。
填補限度額は一般的に無制限です(契約内容による)。

任意保険会社を窓口とした「一括払い」

通常は加害者側に任意保険がついている場合、任意保険会社が窓口となり、自賠責部分も含めて支払う「一括払い」が行われています。
治療費など病院への支払いについて、被害者がいちいち毎回受付で支払わなくても、保険会社が直接一括で支払ってくれます。
つまりこの一括払いについては、自賠責保険への請求は任意保険会社が行いますので、被害者が請求する必要はなく、被害者に負担の少ない方法だといえます。

自賠責保険に直接請求する被害者請求(非一括)

被害者自身が自賠責保険に直接請求することができます。これを「被害者請求」といいます。

一括払いと被害者請求のメリット・デメリット

  一括払い「任意保険会社窓口」 「被害者請求」
メリット 窓口が任意保険会社1本にまとまっているためわかりやすい 書類などを集めて手続きをするだけ。交渉はなし
デメリット 任意保険会社と医療機関の間で直接診療情報をやり取りする。
→一方的な打ち切りの原因に!?
被害者自身で請求する手間がかかる

3.治療費打ち切り、症状固定とは

一括払いで加害者側の保険会社に任せていた場合、保険会社から一方的に「症状固定」「治療費打ち切り」と言われ、どうしたらよいかというご相談をよくいただきます。
「症状固定」とはどういう状態のことなのでしょうか。
症状固定には、医学的側面と賠償的側面の2つの側面があります。

症状固定:医学的な症状固定

症状固定詳細について

「症状固定の医学的側面」とは、怪我の症状が一定程度安定し、医学上一般的に認められた治療を行ってもこれ以上の治療効果が期待できないと判断された状態です。
病院に行って治療をすると一時的に良くなるが、2~3日たつとまた元の状態に戻ってしまう、ということが繰り返される、一進一退の状態ともいえます。
残ってしまった症状を後遺症といい、後遺症が「後遺障害等級として評価されるものなのか」を手続きによって申請していくことになります。

症状固定:賠償面の症状固定

賠償期間の終期を意味します。

  • 被害者からみると加害者に一体いつからいつまで(終期)賠償請求できるのか
  • 加害者からみると一体いつまで(終期)賠償義務を負わねばならないのか

ということになります。一旦症状が固定すると、治療期間が確定し、以後は治療費を始めとする傷害部分の損害請求は基本的にできなくなります。

症状固定は誰が決めるのか

症状について一番よくわかっているのは被害者様ご自身ですので、被害者様とお医者様で相談して決めていくのが一般的です。
しかし、治療費の支払いの打ち切りとともに保険会社に「症状固定」と言われるケースが多いようです。
ところが、症状固定と治療費打ち切りは、必ずしも一致するものとは限りません。
保険会社が一方的に打ち切りと言ってきた場合でも、被害者様本人がまだ治療の効果を感じており、お医者様でも治療の必要性を認めている場合、一旦被害者様が治療費を立て替えてでも、本来の症状固定日までは治療を続けることが被害者様自身の納得の解決のためにも非常に大切です。
ただし被害者様の金銭的なご負担が増えることになりますので、病院に事情を相談して健康保険(あるいは労災保険)に切り替える必要があるケースもあります。

>交通事故 治療費の打ち切りについてよくあるケース を見る

立て替えた治療費の請求方法

自賠責保険の限度額が残っていれば被害者請求で自賠責へ直接請求します。そうでない場合は加害者(通常は任意保険)に直接交渉し、請求していくことになります。

「症状固定」についてもっと詳しく知りたい方はこちら

治療費打ち切り?定義・時期について図解と動画で徹底解説

4.後遺障害の等級について

後遺障害等級について

後遺障害等級は1級から14級まであり、その中でさらに1号、2号、、、と細分化されており、約140種類にわかれています。

>後遺障害等級と後遺障害慰謝料 についてもっと詳しく見る

等級認定の基準について

後遺障害には、目にみえやすい後遺障害と見えづらい後遺障害があります。
目に見えやすい後遺障害は認定基準において数値化しやすく、むちうちのような目に見えづらい後遺障害は数値化できません。
ひとくちに局部の神経症状といっても、「局部に神経症状を残すもの」であれば14級、「局部に『頑固な』神経症状を残すもの」となれば12級となります。
12級に認定されるにはレントゲン・MRI等画像検査や神経学的な検査等により他覚的に証明された場合になります。
一方14級は症状経過や治療状況によって、認定されます。自覚症状だけでも認定されるケースがあります。
いずれにしても「事故直後から症状を訴えているか」が事故との因果関係を示す上で最も重要で、治療の受け方についても、事故直後のできるだけ早い段階で医師の診察を受ける必要があります。又、治療は継続することが重要です。転院等する場合は、医師の紹介状を貰うのが安心です。
等級認定の判断は、農協の自賠責共済を除いて公の法人である「損害保険料率算出機構」自賠責損害調査事務所が行っており、労災に準拠した認定基準によって判断をしていますが、明確な基準は明らかにされていません。
そのため、交通事故被害者請求を専門とするヨネツボは、1998年創業以来、交通事故・後遺障害等級認定手続きにおいて5,000件以上の豊富な実績と経験により医療調査に基づく適正な申請書類を作成し、被害者様の安心と納得をモットーに適正な等級認定のために全力でサポートして参りました。

>目に見えにくい後遺障害と目に見えやすい後遺障害 についてもっと詳しく見る
>後遺障害等級認定の効果 についてもっと詳しく見る

5.後遺障害等級認定の手続き方法

治療を続けたにもかかわらず、後遺症が残った場合、後遺障害分の賠償を求めていくことになります。
そのためには後遺障害等級として認定されるなど客観的に明らかにする必要があります。
それでは後遺障害の等級認定は、どのように求めればよいのでしょうか。
大きくわけて2つの方法があります。
1つ目は、加害者側の保険会社が行う「事前認定手続き」、2つ目は、被害者側が直接自賠責に行う「被害者請求手続き」があります。

【1】事前認定手続き(加害者側の保険会社による)

一般的に多く取られている手続きで、一括払いの中でサービスの一貫として行われます。
手間がかからず、被害者様の負担は軽減されますが、被害者様の立証責任をうまく果たせないケースが多々有ります。

>事前認定 についてもっと詳しく見る

【2】被害者請求手続(被害者が自賠責に直接請求)

被害者は「自動車損害賠償保障法」という法律によって自ら自賠責に対して直接請求ができる権利を持っており、これを「被害者請求」といいます。
この被害者請求の方法で後遺障害の等級認定を申請することもできます。
被害者は加害者に対して損害賠償を請求する権利がありますが、同時にその損害を立証する責任もあります。
その責任を果たす意味でも、被害者様の納得のためにも、被害者請求による後遺障害等級認定を視野に入れてはいかがでしょうか。。
また、被害者請求の場合、等級認定されると、保険会社と示談を交わす前に、後遺症における自賠責の限度額を先に取得できるという利点もあります。
自賠責保険への被害者請求は行政書士や弁護士に依頼することもできます。

>被害者請求 についてもっと詳しく見る

後遺障害の等級認定の結果に不服がある場合:異議申立

後遺障害の等級認定の結果に不服がある場合、被害者は「異議申立」手続きをすることができます。
事前認定の結果に不満がある場合は、引き続き加害者側の保険会社を通じて異議申立をすることもできます。
もちろん、被害者請求にきりかえて異議申立することもできます。
また、異議申立のほか、自賠責保険・共済紛争処理機構に対して紛争処理申請をすることもできます。

加害者側の保険会社に任せると不利?

よく考えてみていただきたいのですが、加害者側の保険会社は加害者側の代理人であるということです。
つまり、被害者のために等級が認定されるような積極的な動きをすることはまずありませんし、そういう立場にもありません。
従って、加害者側の保険会社が行う認定手続は、最低限の医証で行われ、適正な認定結果を得られないというケースも多いようです。

立証不足とは?

等級認定の判断は、農協の自賠責共済を除いて公の法人である「損害保険料率算出機構」自賠責損害調査事務所が行っています。
こちらは公平中立な機関で、労災に準拠した認定基準によって判断をしています。ですが、明確な基準は明らかにされていません。
この点が立証不足の原因の一つと言えます。
具体的には、認定結果がありのままの後遺症を評価してくれないという場合の原因の多くは、因果関係を否定されている場合を除いて、単に立証不足によることが多いと考えられます。
自賠責保険では医師が治療する上で普通は必要としない検査を求める場合があります。
等級認定は加害者の賠償義務にも影響をあたえるため、客観性が求められるからでもあります。
例えば、ひざの靭帯損傷によってひざにぐらつきの症状が出た場合、認定機関である自賠責調査事務所は、ストレス撮影という特殊なレントゲン撮影を要求します。
ところが、お医者様は通常の診察でわかる場合にはわざわざストレス撮影をする必要はないと判断されます。
このような自賠責の考え方と医療の現場での考え方の違いが、立証不足の一因であるかもしれません。

自動車事故が自由診療であるのは、治療行為に制限を与えないと同時に通常の治療では実施されないような検査までも客観性の立証のために求められる、ということにあると考えられます。

では、立証不足にならず、ありのままの後遺障害を認定してもらうにはどうすればよいのでしょうか。

【3】ヨネツボ式医療調査付被害者請求「じぶん認定® 」

後遺障害診断書の他、ヨネツボの過去の認定実績・経験に基づく医療調査によって、照会回答書等、事実証明書類を整え、被害者請求を行います。
立証不足にならないためヨネツボ式じぶん認定® をおすすめする理由は立証不足を防ぐ為です。

>じぶん認定® についてもっと詳しく見る
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  メリット デメリット
1.事前認定 手間がかかりません 被害者の立証責任をうまく果すことが難しい
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6.適正等級⇒納得の解決へ~認定のツボ~

行政書士と自賠責業務

自賠責保険とは

  1. 被害者保護を目的とした我が国の運輸行政の一環として制度化された強制保険です。
  2. 自動車事故の被害者の損害賠償の基礎的部分を社会保障制度的にしたもので、その範囲において、被害者を民法上の紛争から解放したものです。
  3. 自賠責保険は支払基準により定型・定額化されており、その手続は書類で審査され、交渉も一切ありません。

自賠責保険の手続きは、「行政に関する手続きの専門家」「権利義務、事実証明書類作成の専門家」行政書士へ

自賠責保険における後遺障害認定手続きの3つのポイント

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