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後遺障害の事前認定とは?手続き方法、メリット・デメリットを解説

更新日: 公開日:

保険会社から「後遺障害診断書」が届き、事前認定で手続きをしました。ところが結果は「非該当」。現在も痛みが残っており、等級認定されなかったことに納得がいきません。
「事前認定」とはどのような手続きだったのでしょうか。
一般的に多く取られている手続きで、後遺障害診断書を提出するだけの、被害者負担の少ない手続きです。
手間がかからず「事前認定」にしましたが、楽な手続きだったことが逆に今回の結果になった原因ではないかと心配です。
目に見えやすい後遺障害(片腕の欠損、下肢の短縮等)の場合と違い、痛みやしびれ等は提出書類を通して、症状の経過や治療の状況を伝える必要があるため、資料不足により1度目で等級認定されにくい側面があります。
資料不足ですか。それはどういうことですか。
自賠責保険の後遺障害等級認定においては、認定されるための基準や要件があります。
「後遺障害診断書」だけでなく、そのほかの医学的な書類等により総合的に判断されるため、それらの認定基準や要件を満たすための書類が不足していると、きちんと等級認定されない可能性があります。
えーっ!!手間がかからないからと「事前認定」を選んでしまいました…。
他に方法はなかったのでしょうか。再び申請することはできるのでしょうか。
加害者の自賠責保険へ直接請求する「被害者請求」がございます。
異議申立ては何度でもできます。

どのような書類を準備したらよいか等につきましては、ぜひご相談ください。

目次

事前認定とは

一般的に、自動車保険は2階建てとなっており、一階部分が強制保険である「自賠責保険」、2階部分が任意加入の「任意保険会社」となります。

二階建て

交通事故が発生した場合、被害者は基本的には加害者が加入している「自賠責保険」を使用し、自賠責保険の限度額を超えたものを加害者が加入している「任意保険会社」が負担することになりますが、最初から「任意保険会社」が自賠責負担部分+自賠責負担部分を超える任意保険会社負担部分を一括して支払う場合があります。この制度を一括対応(サービス)と言います。

任意保険会社は、被害者に一括対応をした後、自賠責保険から自賠責負担部分(本来任意保険会社が負担する必要のない部分)を回収しますが、その際に自賠責保険から支払われる保険金を確認します。
その一環として被害者の後遺障害等級を事前に損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所へ確認することを「事前認定」と言います。後遺障害の等級認定手続き方法にはこの「事前認定」と「被害者請求」という2つの方法があります。

「事前認定」と「被害者請求」の違い

「事前認定」と「被害者請求」の大きな違いは、後遺障害申請の手続きを誰が行うのかという点です。
「事前認定」…加害者の任意保険会社に手続きを一任する申請方法
「被害者請求」…被害者が自ら手続きを行う申請方法

  メリット デメリット
事前認定
  • 手間がかからない
  • 資料不足になる可能性がある
  • 自賠責限度額の先取りができない
被害者請求
  • 書類を万全にして請求することが可能
  • 自賠責限度額の先取りが可能
  • 手続きの透明性が高い
  • 手間がかかる
  • 医療情報の入手は実費

「事前認定」は任意保険会社がすべてやってくれるので、被害者は自ら書類や資料を揃える手間がかかりません。
しかし、任意保険会社担当者が被害者に適正な等級が認定されるよう、積極的にアドバイスしてくれたり、書類の不備、検査の不足を指摘してくれることはほとんどありません。

そもそも認定される可能性が乏しい(ほとんど通院していないなど)場合は別として、認定される可能性がある方においては、申請時に医療情報が伝えきれていないと、実態にあった等級に認定されない可能性があります。
例えば、等級認定上、必要とされる検査結果が提出されていなかったり、後遺障害診断書への記載が不十分な場合などが考えられます。
被害者請求は書類審査となりますので、必要書類を漏れのない状態で提出すること、また提出する書類の中身を完備することが非常に大切です。

事前認定のメリット・デメリット

メリット:手続きに手間がかからない

「事前認定」のメリットは手続きの簡便さにあります。後遺障害診断書を加害者の任意保険会社(一括社)に提出すれば、あとは任意保険会社が手続きを行ってくれます。

そのため、提出書類の準備に関する負担はほとんどなく、書類や画像等の費用負担がないことも利点です。
しかし、手続きの主体が加害者の任意保険会社であることから、提出書類について自ら検討することができず、
手続きの透明性は低くなります。

デメリット:書類不足により等級認定されない場合がある

後遺障害等級認定手続きにおいては、認定されるための基準や要件があります。「後遺障害診断書」だけでなく、そのほかの医学的な書類等により総合的に判断されるため、それらの認定基準や要件を満たすための書類が不足していると、認定される可能性があるものの、認定されない可能性があります。

目に見えやすい後遺障害、つまり客観的に数値化できる障害(両眼の視力が0.1、下肢を5㎝短縮等)の場合と違い、痛みやしびれ等、客観的に症状の程度を数値化できない症状については、「後遺障害診断書」だけでは情報不足となる可能性があります。

デメリット:自賠責保険の限度額分の先払いを受けられない

「被害者請求」においては、等級認定された場合、結果受領と共に等級に応じた保険金を受け取ることができます。一方「事前認定」の場合はそれがありません。

「事前認定」においても「被害者請求」においても、損害調査については損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所で行われます。
この調査は公平・中立なものになるため、提出された資料が同じであれば、基本的に同じ等級結果となることが予想されます。
一概にどちらが良いということは言えません。
しかし、事前認定においては、基本的に「後遺障害診断書」等最低限の書類で審査されるため、症状によっては認定される可能性があるものの等級評価を受けられない可能性もあります。
損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所では、労働者災害補償保険に準拠した認定基準によって等級の判断をしていますが、明確な認定基準がすべて公開されているわけではありません。
特に、目に見えやすい後遺障害は認定基準において数値化されているものについては(例:1下肢を5cm以上短縮したものは第8級5号等)、後遺障害診断書上に画像所見や検査所見の記載をすることが可能ですが、むちうち症状等のような目に見えづらい後遺障害(痛みやしびれ)は数値化できないため、きちんと補足資料を準備した上で被害者請求をすることが望ましいことがあります。
自身にとってどちらの方法が最適かご不安な方はぜひ一度ご相談ください。

事前認定の流れ

通院先の主治医に後遺障害診断書を書いて頂きそれを加害者側の任意保険会社に送るだけです。
任意保険会社が他の必要書類をすべて集めてその他書類を作成し、手続きをすすめてくれます。

1.症状固定後、任意保険会社から後遺障害診断書が送られてきます。

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2.後遺障害診断書を主治医に作成してもらいます。

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3.作成された後遺障害診断書を任意保険会社に送ります。

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4.任意保険会社から損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所へ、後遺障害診断書、画像、事故発生から症状固定までの診断書・診療報酬明細書等の資料が提出されます。

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5.損害保険料率算出機構・自賠責損害調査事務所から任意保険会社に、「後遺障害等級認定票」として認定結果が通知されます。

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6.任意保険会社から被害者に、「後遺障害等級事前認定結果のご案内」として認定結果が通知されます。

事前認定に必要な書類

後遺障害診断書を加害者が加入している任意保険会社に提出します。

  被害者請求 事前認定
自賠責保険金請求書 ×
交通事故証明書 ×
事故発生状況報告書 ×
診断書 ×
診療報酬明細書 ×
印鑑証明書 ×
後遺障害診断書
レントゲン・CT・MRI画像 ×

事前認定での認定結果に納得できない場合

等級認定結果に納得できない、または「非該当」だった方は、「異議申立て(再申請)」を行うことができます。

方法1:任意保険会社へ異議申立て(事前認定)
方法2:自賠責保険へ異議申立て(被害者請求)

このように、「事前認定」から「被害者請求」へ切り替えて異議申立てをすることもできます。
異議申立ての結果に納得できない場合は、再度異議申立てをすることもできます(何度でもできます)。

ヨネツボ行政書士法人での異議申立て

認定される可能性があるものの、医療情報が足りない

自賠責保険の等級認定においては、明確な認定基準がすべて公開されているわけではありません。
そのため、自分にとってはどのような書類を準備すれば等級認定されるかを検討することは非常に難しいことです。例えば、追突事故によるむち打ち症と言っても、症状経過、治療状況、医師との関わり方等、等級認定までの道のりがひとそれぞれ違います。
そのため、異議申立てにおける準備は個別具体的に進める必要があります。
当事務所は、20年以上積み重ねてきた経験、認定事例から、自賠責保険における等級認定実務について熟知しており、それぞれの被害者にとって何が必要で重要な医療情報かを見極めることができます。
当事務所では、過去の類似事例を参考に、どのような医療情報を収集すればよいのか、その検討を行った上で、医師への照会等によって、後遺障害診断書の他、照会回答書等、異議申立てに有効な資料を整え、被害者の実態に合った等級に認定してもらえるよう異議申立てを行っております。

  • これから申請予定で「事前認定」にしようか「被害者請求」にしようかお悩みの方
  • 「事前認定」の結果に納得できない方
  • 「事前認定」から「被害者請求」へ切り替えての異議申立ての検討をされている方、等
    ぜひ一度ご相談ください。

異議申立ての際には、症状経過、治療状況、検査結果等全体を把握したうえで的を射た書類を提出する必要があります。
その点、幣所は後遺障害等級認定手続き専門として20年以上の経験と実績があります。
セカンドオピニオンとして是非ヨネツボへご相談ください。

後遺障害認定の決め手は
お医者様に被害者様の医療情報(症状経過や検査結果等)
的確に書面化して頂くことです。

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